En los últimos años se ha discutido mucho sobre las divergencias entre los criterios para la desinfección de superficies hospitalarias en Estados Unidos y en Alemania.

Mientras en USA se recomendaba la desinfección de superficies ambientales, incluso no críticas, en Alemania se publicaban artículos que llegaban a considerar tales prácticas como gastos superfluos. La realidad es que Alemania y Austria registraron el mayor crecimiento europeo en las tasas de SARM (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) entre 1999 y 2002 (European Antibiotic Resistance Surveillance Study, EARSS).

En años posteriores esta postura cambió y se publicaron en Alemania varios documentos en los que la desinfección de superficies hospitalarias era considerada con mayor seriedad. Si queréis saber más os recomendamos las publicaciones de la Comisión para la Higiene y Prevención de Infecciones en Hospitales del Robert Koch Institute (RKI), y del Dr. Exner.

Hace sólo unos meses, GMS Hygiene and Infection Control, la revista de la Comisión del RKI, publicó un documento de consenso europeo, resultado del trabajo de la Fundación Rudolf Schuelke, del cual os ofrecemos un resumen a continuación.

Aunque la importancia de la desinfección de superficies goza de una aceptación creciente, hay aún algunas cuestiones pendientes de clarificación:

La evidencia del papel de las superficies en la transmisión de Infecciones Nosocomiales

1. La diseminación de microorganismos en el entorno de los pacientes o en superficies de contacto habitual del personal sanitario es conocida y particularmente importante en el caso de infecciones de tracto respiratorio y diarreas.
2. Algunos microorganismos responsables de infecciones nosocomiales pueden persistir durante semanas o incluso meses en el ambiente.
3. Los niveles de contaminación de las superficies son menores que sobre piel o heces, aún así su capacidad de transmisión está ampliamente demostrada.
4. Aunque el riesgo de transmisión depende de la dosis infecciosa, hay casos como los Norovirus en que una sola partícula puede bastar.
5. Está comprobado el incremento del riesgo de infección en pacientes que ocupan habitaciones que previamente albergaron infecciones.
6. Las mejoras en higiene reducen las tasas de Infecciones Nosocomiales. Esto ha quedado claramente demostrado con la introducción de toallitas esporicidas contra CD.

La desinfección de superficies como parte de bundles 

En primer lugar hay que realizar una valoración del riesgo de las diferentes superficies y establecer protocolos de limpieza y desinfección.

Resultan fundamentales tanto la formación del personal en los procedimientos de higiene, como la elección del desinfectante idóneo, que deberá hacerse  en base a diversas características:

• su capacidad biocida
• su uso (donde, cuándo, quién lo va a usar, para qué, etc.)
• los niveles de toxicidad del producto
• la compatibilidad que ofrece con los materiales

Independientemente del método de aplicación del producto (por inmersión, spray, fregado, nebulización, etc.), la eficacia de los desinfectantes para  superficies debe ser valorada según la “Norma de normas” EN 14885.

La desinfección de superficies tiene como objetivo una reducción de microorganismos que prevenga la transmisión de infecciones en los siguientes casos:

1. Superficies próximas a los pacientes, con alta frecuencia de contacto.
2. Superficies donde la contaminación está asumida como segura.
3. Superficies con contaminación visible (sangre, pus, heces, etc.).
4. Desinfección terminal en habitaciones o áreas que han albergado pacientes infectados o colonizados, o en casos de brote.

Interacción entre biocidas y microorganismos

 La eficacia de una sustancia biocida depende de su mecanismo de acción y de su interacción con el microorganismo “diana” (microorganismo que se pretende eliminar). Una formulación puede combinar diferentes sustancias biocidas y, por consiguiente, diferentes acciones.

La eficacia de un producto dependerá de:

• Las características propias del producto: concentración, formulación, solubilidad y pH.

Especial atención merece la relación entre Concentración y Tiempo de acción (“Factor CT”) o “Exponente de Concentración”, así como la cantidad de biocida que realmente actúa sobre el microorganismo y el sustrato (biodisponibilidad) y la estabilidad de las sustancias.

• Su aplicación: tipo de superficie, presencia de suciedad, temperatura, tiempo de contacto, humedad o modo de aplicación (con acción mecánica o no).

Los Ensayos Europeos de eficacia desinfectante

Desde 1989, un Comité Técnico europeo (TC 216) desarrolla ensayos estandarizados para toda Europa, clasificados en tres fases:

Fase 1: ensayos cuantitativos en suspensión, de valor aproximativo y que no pueden ser empleados para reivindicar la eficacia de un producto.

Fase 2:

Fase 2 Etapa 1: ensayos cuantitativos en suspensión, en condiciones prácticas simuladas, adaptadas al uso previsto.

Fase 2 Etapa 2: ensayos cuantitativos, en condiciones prácticas simuladas de aplicación sobre superficies contaminadas (inertes o piel).

Fase 3: ensayos de campo en condiciones prácticas. Aún no hay metodologías estandarizadas para ello.

En estos momentos se está intentando consensuar un nuevo ensayo europeo de Fase 2 Etapa 2 para la desinfección de superficies mediante toallitas pre-impregnadas. El uso  de estas toallitas, está viviendo un gran auge, pero se impone poder evaluar la eficacia real del tándem tejido/desinfectante y su potencial de reducción en contaminaciones cruzadas.

Se espera que este nuevo ensayo permita también evaluar el efecto remanente de algunos desinfectantes de superficies, que ahora no está siendo ensayado.

Algunos países aún mantienen junto con las Normas Europeas, ensayos de eficacia de validez nacional.

Tecnologías emergentes en desinfección de superficies

Toallitas pre-impregnadas

El uso de toallitas está gozando de gran aceptación, pero es importante escoger la adecuada combinación tejido / desinfectante para asegurar la máxima eficacia. El contenedor de dichas toallitas se debe mantener siempre bien higienizado, a fin de evitar que éste se transforme en una fuente  de contaminación cruzada.

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Desinfección terminal

Consiste en desinfectar minuciosamente todas las superficies y objetos potencialmente contaminados, en habitaciones o áreas que han sido ocupadas por pacientes infectados o colonizados, con el fin de minimizar los riesgos de infección del paciente entrante. La desinfección por vía aérea representa una excelente opción en estos casos, ya que permite que el desinfectante llegue a  rincones difícilmente accesibles de otro modo. Desinfectantes en base a formaldehídos han sido abandonados por su alta toxicidad.

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Toxicidad

• Los alcoholes no presentan problemas de toxicidad, aunque su uso se limita a pequeñas superficies.
• Los compuestos de amonios cuaternarios no son tóxicos y son compatibles con la mayoría de materiales, aunque pueden dar lugar a sensibilizaciones en algunos individuos.
• El ácido fórmico y el hipoclorito sódico no son significativamente tóxicos y pueden emplearse en grandes superficies.
• Los fenoles no suelen emplearse sobre superficies ya que su eficacia es limitada y su toxicidad excesiva.
• Aldehídos como formaldehido, glutaraldehído y glioxal son altamente tóxicos y no deben emplearse sobre superficies.

Biocidas y resistencias a antibióticos

Se han descrito algunos mecanismos comunes entre las resistencias a antibióticos y a biocidas (en concentraciones muy bajas de estos últimos), pero no parece haber en la actualidad un riesgo tangible de resistencias importantes frente a desinfectantes, aparte de las intrínsecas ya pre-existentes.

Maneras de evitar futuros fenómenos de resistencia:

• Diseñar y usar productos desinfectantes en concentraciones rápidamente letales.
• Identificar concentraciones sub-letales que promuevan resistencias y evitar su uso.
• Evaluar el riesgo/beneficio de biocidas que puedan promover resistencias.
• Establecer protocolos de uso y formar con claridad en desinfección de superficies.
• Usar prudentemente los biocidas (en hospitales sí, pero ¿en uso doméstico?).
• Monitorizar y supervisar el uso real de desinfectantes.
• Informar de la aparición de resistencias.

Puesta a punto de principios armonizados

Se deberían armonizar principios, estándares y técnicas de higiene y desinfección para superficies ambientales. El ECDC debería hacerse cargo para su aceptación en Europa, y la OMS para la mundial, basándose en la evaluación de riesgos de las superficies contaminadas y contemplar:

• Requisitos de eficacia de los productos
• Dosificación correcta
• Caducidad
• Técnicas de aplicación
• Toxicidad
• Resistencias potenciales
• Necesidades especiales para países en vías de desarrollo y casos de brotes y desastre

Cumplimiento de principios estandarizados

Debería existir una serie de criterios de obligado cumplimiento, integrada en los protocolos y de especial interés en el caso de limpieza subcontratada:

• Formación adecuada y continua del personal (interno y externo)
• Asesoramiento del Equipo de Control de Infecciones
• Protocolos Normalizados de Trabajo (PNTs) escritos
• Elección apropiada de desinfectantes y utensilios
• Implementación de auditorías internas y/o externas

Técnicas de monitorización

Un panel de expertos debe escoger las técnicas monitorizadas más adecuadas para supervisar la higiene y desinfección de las superficies, como pueden ser el uso de rotuladores fluorescentes, bioluminiscencia/ATP o ensayos microbiológicos. Deben incluir los utensilios, especialmente las fregonas.

Conclusiones

La evidencia de la importancia de la higiene ambiental y del uso de desinfectantes en áreas de riesgo queda fuera de toda duda.

• Dicha desinfección de superficies se beneficia de estructurarse en bundles.
• La eficacia de los productos debe ser evaluada en base a normas internacionalmente armonizadas.
• Una buena formación sobre la toxicidad y posible resistencia de los distintos biocidas evitará efectos adversos.
• El énfasis debe ponerse en la mejora de la calidad y el cumplimiento de los procedimientos de desinfección ambiental, de acuerdo con estándares cuidadosamente diseñados.