ICPIC 2017: actualización internacional en la Higiene Hospitalaria

El pasado mes de Junio asistimos una vez más a la ICPIC (International Conference on Prevention & Infection Control) que se celebra cada dos años en Ginebra, bajo el auspicio de la OMS y con el prestigioso Dr. Didier Pittet como anfitrión.

Se trata de uno de los principales eventos dedicados a la Prevención y Control de la Infección a nivel mundial y supone una oportunidad para discutir en persona con expertos venidos de todo el mundo, y para sumergirse durante días en un entorno que invita a la reflexión y a la implicación personal y colectiva.

En el presente blog hemos recogido, a modo de resumen, unas pocas notas y reflexiones personales, enfocadas específicamente en Higiene Hospitalaria.

Higiene de manos (HM) y ambiental. Dos caras de la misma moneda

A pesar de todos estos años de intervenciones, actividades de formación y concienciación, y de toda la prueba científica acumulada, la medida que individualmente tiene mayor impacto en casi cualquier bundle de Prevención y Control de la Infección (PCI) es la Higiene de Manos (HM), y desgraciadamente sigue siendo también la principal asignatura pendiente.

Parece obvio que no se trata de un problema técnico, ni de recursos en la gran mayoría de los casos, sino cultural. Como tal, cuanto más temprana y profundamente se introduzca la HM (y todas las formas de Higiene Hospitalaria) en los planes académicos de TODO el personal sanitario, más posibilidades de avance tendremos.

Al respecto, el Dr. Philip Carling, nos llamó la atención sobre el hecho de que en una UCI se producen, de media, 30-40 oportunidades de HM cada hora, lo que supone de 10 a 20 minutos por hora de tratamiento de manos (a no menos de 20-30 segundos cada uno). Probablemente, no sea entonces realista esperar nunca una adherencia cercana al 100%.

Visto esto, y dado que no somos capaces de rebasar nuestros techos de adherencia a HM, se impone mejorar la higiene de las superficies de contacto habitual en el entorno del paciente. Eso nos permitirá al menos, reducir el reservorio ambiental susceptible de transmisión cruzada: ¡la HM y la higiene ambiental son dos caras de la misma moneda!

No parece casualidad pues que casi todas las medidas que han cosechado más éxito en PCI en los últimos años sean de carácter horizontal (comunes a todos los pacientes con un mismo tratamiento), y no vertical (específicas de patógeno): higiene de manos, higiene ambiental, normotermia y normoglucemia en Cirugía, clorhexidina cutánea, etc.

Desinfección no-touch

Siguiendo con el Dr. Carling, las tecnologías de desinfección no-touch más habituales en USA son muy prometedoras, pero tienden a ser complejas, caras, no muy respetuosas a largo plazo con los materiales, y de eficacia difícil de evaluar objetivamente. Los estudios publicados al respecto están lejos de ser óptimos, los resultados obtenidos dependen de varios factores confluyentes, y se suelen mezclar pruebas científicas y argumentos de marketing. En términos generales, y hasta ahora:

– La desinfección por Ultra Violeta de xenón pulsado parece ser algo menos eficaz que la UV-C, pero actúa en tiempos algo más cortos. Ambas comparten inconvenientes: su eficacia desciende proporcionalmente al cuadrado de las distancias, y son muy sensibles a las áreas de sombra y a la presencia de materia orgánica.

– Nebulización y vaporización de peróxido de hidrógeno también pierden potencia en presencia de materia orgánica, además de con los tejidos. Son además, complejas de usar, sobre todo en el caso de la vaporización.

Limpieza y Desinfección de superficies

Es obvio que los hospitales han de ser entornos MUY limpios pero, aparte de la limpieza en sí, ¿qué superficies son realmente importantes desinfectar y cuáles no?

El Dr. Markus Dettenkofer y el DGKH alemán creen que desinfectar suelos y paredes no es de gran utilidad, pero con algunas excepciones: quirófanos, UCIs, quemados, aislamientos, etc.: en general, allí donde el paciente sea sometido a tratamientos invasivos.

Eso sí, cuando se decida desinfectar, es importante hacerlo a plena potencia: es contraproducente aumentar el número de áreas tratadas a expensas de la eficacia con la que se trata cada una, y deben evitarse los productos de baja concentración/eficacia.

Los productos limpiadores-desinfectantes facilitan la adherencia, al abreviar los procedimientos.

Sea como fuere, el valor de la limpieza en sí NO admite controversias y hay que prestar especial atención al papel oculto del biofilm en las superficies ambientales.

Toallitas desinfectantes

En ese mismo sentido, el Dr. Jean-Yves Maillard nos ofreció una completa revisión de los avances en desinfección de superficies, y en el desarrollo de toallitas desinfectantes en particular:

– El uso de toallitas pre-impregnadas mejora el cumplimiento de la higiene de superficies, que tiende a no ser más alto que para las manos.

– La manera en que se emplean es tan importante como su composición: 1 toallita, 1 dirección, 1 superficie… y a la papelera.

– El principal problema es evaluar en condiciones realistas la eficacia de estos productos. Se ha propuesto ensayos como la EN16615, pero en realidad está pensada para mopas, y mal adaptada a toallitas.

– Las toallitas esporicidas han logrado reducciones especialmente importantes en todo tipo de microorganismos, no sólo los formadores de esporas. Y, sobre todo, en la higiene de los lavabos. Aunque hay que ir con cuidado al seleccionarlas: muy pocas toallitas comercializadas como esporicidas lo son realmente.

Biofilms secos

El Dr. Maillard y el Dr. Dettenkofer coincidieron en el gran desafío que suponen los biofilms y, más concretamente, los biofilms secos, distintos a los que se forman en entornos acuosos, y que son difíciles de detectar y de eliminar:

– El glutaraldehído al 2% y el hipoclorito a 1000 ppm NO muestran eficacia sobre biofilm seco.
– El Ácido peracético e hipoclorito a 5000 ppm sí se están mostrando efectivos.
– Se están desarrollando nuevas formulaciones y ensayos para estos biofilms secos.

Nueva guía de la OMS para “CRE-CRAB-CRPsA”

La OMS presentó en exclusiva la que será la nueva Guía para “CRE-CRAB-CRPsA”:

– CRE: Enterobacterias Resistentes a Carbapenem.
– CRAB: Acinetobacter baumannii Resistente a Carbapenem.
– CRPsA: Pseudomonas aeruginosa Resistente a Carbapenem.

Se trata de una estrategia multimodal de PCI, que intenta exportar las experiencias adquiridas en las Unidades de Críticos. La Higiene Ambiental es crítica en dicha estrategia.

Los puntales de esta estrategia son:

– Higiene de Manos.
– Vigilancia.
– Precauciones de contacto.
– Aislamientos o cohortes de pacientes: El aislamiento se propone en caso de brote.
– Mejoras en la Higiene Ambiental.
– Cultivos de vigilancia.
– Monitorización, inspección y corrección crítica (feedback) de la limpieza.

Infección de Herida Quirúrgica (IHQ)

Referido a este punto, de las diferentes sesiones se puede extraer que con 2.6 millones de Infecciones Hospitalarias anuales en la UE, y la Infección de Herida Quirúrgica (IHQ) como la más frecuente de ellas, parece urgente y prioritaria la reducción de las IHQ, que tienen costes inasumibles.

Para valorar esos costes no sólo debemos pensar en los hospitalarios, sino manejar el concepto de DALYs (Disability Adjusted Life Years, “Años de Vida Ajustados por Discapacidad” -AVAD- en español) del paciente.

El impacto estimado de la IHQ en la población de la UE es de 58 DALYs / 100.000 días de vida. Eso supone que a cada ciudadano europeo nos corresponde, a lo largo de nuestra vida, una media de 17 días de discapacidad por IHQ. Nada desdeñable, ¿verdad?

Lamentablemente, la resistencia de los cirujanos a sustituir los antisépticos acuosos por los alcohólicos, y particularmente por la clorhexidina alcohólica, sigue teniendo lugar en muchos países.

Desde la U. Johns Hopkins, el Dr. Berenholtz presentó una reveladora revisión bibliográfica de los aspectos más compartidos por las actuaciones y bundles que han tenido éxito hasta ahora en la reducción de IHQ… pero también de aquellos que NO tuvieron éxito:

• 75% de los bundles de reducción de IHQ tuvieron éxito y, entre éstos:

– 55% incluyeron estrategias para obtener el compromiso de los participantes (Engagement), particularmente el de jefes de equipo y directivos senior.
– 61% se basaban en la creación y el trabajo de equipos multi-disciplinarios.
– 49% incluyeron estrategias de formación y educación de los participantes.
– 81% incluyeron estrategias para la ejecución efectiva de las medidas.
– 61% incluyeron estrategias de evaluación.
– 53% incluyeron reporte del cumplimiento de las medidas.

• Las actuaciones que NO tuvieron éxito en la reducción de las IHQ:

– Sólo comprendían UNA única medida de actuación y/o
– no contemplaban las 4 Es de la implementación de nuevos procesos: Engage, Educate, Execute & Evaluate.

• Humildemente, desde aquí proponemos en español el acrónimo REPE (porque, además, habrá que ejecutarlo una y otra vez): Responsabiliza, Educa, Procede y Evalúa.

Otras aportaciones que nos parecieron interesantes a destacar

– El Dr. Andreas Voss, (recomendamos su blog con otros autores: https://reflectionsipc.com) nos llamó la atención sobre el equilibrio utilidad/riesgo de los grifos y desagües en las UCIs: ¿vamos hacia una UCI sin puntos de agua?

– Aunque no sean responsables de su prescripción, no puede haber una auténtica gestión del uso hospitalario de los antimicrobianos sin la participación activa de Enfermería.

– La Dra. Denise Cardo nos señaló las líneas preferentes de actuación en PCI del CDC en un inmediato futuro:

– Intervenciones más específicas (targeted): de la Institución/Hospital a la Unidad/Servicio.
– La PCI debe trasladarse también fuera de los hospitales, en el marco de un concepto de Asistencia Sanitaria Comunitaria.

– El Trasplante de Microbiota Fecal cuenta con una aprobación creciente para el tratamiento de la infección por Clostridium difficile, pero se vislumbra también como una opción esperanzadora para una descolonización sostenible de pacientes portadores de Enterobacterias resistentes.

– En relación al aislamiento, varios asistentes expresaron su falta de confianza en las medidas de aislamiento comunes, que consideraron que ni eran útiles ni realistas en sí, sino sólo sustitutos sucedáneos de unas precauciones de contacto deficientes.
¿Qué credibilidad tiene un aislamiento para C. difficile o Enterobacterias Resistentes sin medidas de gestión de restos fecales? ¿Cómo, dónde y con qué flujo de materiales se procesan las cuñas?

Hacia un nuevo paradigma en la implantación de programas de PCI

El éxito de los programas de PCI en general requiere seguramente un cambio en la manera de actuar, e incluso de pensar, de aquellos que deseamos impulsarlos:

– Debemos transformar la Prueba Científica en Cultura de Seguridad (Tech Work → Team Work).
– Es más eficiente esforzarse por obtener un 10% de apoyo de aquellos que se nos oponen que conseguir un 100% de aquellos que ya nos eran partidarios.
– Es mucho más eficaz hacer cosas CON los demás que “hacer hacer” cosas A los demás.
– La motivación intrínseca (“deseo hacer”) es mucho más poderosa que la extrínseca (“debo hacer”).
– Esto último parece difícil de lograr, pero debemos recordar que el éxito es infeccioso: debemos inocular y promover los “brotes” de éxito.

Para aquellos que no han podido, pero hubieran deseado asistir, se prevé que ICPIC abra inscripciones on-line que les permitan acceder durante todo el año a la grabación de todas las sesiones.

Enlaces de interés:
www.youtube.com/watch?v=AZJ-pnzprfM
https://twitter.com/icpic_meeting?lang=es
https://aricjournal.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s13756-017-0201-4?site=aricjournal.biomedcentral.com