Estrategias en desinfección continua de superficies: expectativas vs limitaciones

Casualmente o no, últimamente se han publicado varios artículos relacionados con tecnologías de lo que podríamos denominar “desinfección-sin-desinfección”, es decir, sistemas de funcionamiento permanente que supuestamente impedirían el crecimiento de reservorios microbianos ambientales, sin necesidad de una acción de descontaminación por parte del personal sanitario. Dentro de esa categoría encontramos propuestas como la nebulización continua de supuestos biocidas inocuos, la radiación lumínica en rangos de longitud de onda inofensivos para las personas, o las superficies y recubrimientos antimicrobianos. Es evidente el enorme atractivo de tales conceptos, dados los crecientes esfuerzos de higiene que recaen sobre el personal sanitario, difíciles de conciliar con cargas de trabajo ya onerosas. Y es de esperar que, en tiempos de COVID-19, tales propuestas resurjan con más brío.

Quizás por ello, el CDC Epicenters Program, y más concretamente, el “epicentro” de la Universidades de Duke y North Carolina, dirigido por nuestro querido Dr. Deverick Anderson acaba de publicar los resultados del primer estudio clínico al respecto, prospectivo, aleatorizado y realizado en condiciones reales, en áreas de Consultas Externas.

Los autores han evaluado dos de las tecnologías mencionadas:

• La Radiación lumínica continua en la banda del Ultravioleta Cercano (~ 405 nm).
• El Recubrimiento de superficies con compuestos organosilanos de amonios cuaternarios.

Esas tecnologías escogidas responden a criterios muy razonables:

• La nebulización continua de sustancias desinfectantes en presencia de personas debe descartarse porque la OMS es clara al respecto: “el rociamiento de desinfectantes entraña riesgos para los ojos, irritación respiratoria o cutánea y los efectos consiguientes sobre la salud”.
  Y en efecto, no conocemos ningún desinfectante eficaz que no sea, al menos, irritante.
• Aunque la banda de radiación UV ampliamente reconocida como germicida es la UV-C (~ 254 nm), ésta es nociva para las personas, lo que impide su uso en continuo y en presencia de éstas. Se venían describiendo desde hace tiempo capacidades antimicrobianas, mucho más modestas, para longitudes de onda más largas, en la banda conocida como UV “cercano” (~ 405 nm, limítrofe con el rango de luz visible). Su inocuidad sí permitiría el uso en presencia de personas, e incluso el mismo grupo de investigación había obtenido previamente resultados aparentemente esperanzadores, aunque en condiciones controladas de laboratorio.

Fuente imagen: Ewing Cole

• El recubrimiento de superficies de contacto con organosilanos de amonios cuaternarios es también una opción atractiva, ya que supuestamente permite el tratamiento de casi cualquier superficie de contacto habitual, de forma también inocua. Experiencias previas con este tipo de tratamientos habían obtenido con anterioridad tanto resultados positivos  como negativos.

Los resultados obtenidos en este estudio clínico del CDC Epicenters Program (recordemos: en condiciones reales y aleatorizadas en las áreas Respiratoria y de Cuidado de Heridas de las Consultas Externas), no han resultado tan alentadores:

• Ninguno de los dos tratamientos dio lugar a una reducción significativa en la contaminación microbiana ambiental en ninguna de las dos instalaciones.
• Curiosamente, sí parecía haber una reducción específica de microorganismos patógenos, pero la frecuencia de éstos era tan baja que los autores sólo pueden atribuirlo al azar: en efecto, no hay forma de que un agente antimicrobiano distinga entre los microorganismos patógenos y los que no lo son.

Nada tiene de extraño que una medida que parece útil en condiciones de laboratorio controladas se “caiga” al enfrentarla con situaciones y entornos reales. Los autores lo atribuyen principalmente a las diferencias metodológicas entre los estudios, como la aleatorización, las particularidades de cada entorno, y los diferentes métodos de muestreo microbiológico (especialmente exigentes en este estudio). Nosotros quisiéramos añadir otra variable que nos parece muy importante: los estudios de laboratorio suelen partir de una contaminación inicial aproximadamente conocida, para observar cómo la medida aplicada reduce esa contaminación. Pero en la práctica clínica real, el entorno es dinámico, y se recontamina continuamente. Llama especialmente la atención el ya citado estudio de Rutala et al., en el que ese mismo sistema de radiación Ultravioleta Cercana produjo reducciones significativas de los microorganismos inoculados en superficies de formica. Pero, incluso a intensidades altas de radiación, dichas reducciones se obtuvieron al cabo de horas, e incluso días. Sin embargo, un área hospitalaria de Consultas Externas sufre una afluencia continua de contaminantes microbianos. ¿Podemos sorprendernos de que ese ritmo esperable de recontaminación anule el efecto de ése o de cualquier otro agente desinfectante de acción lenta?

Y, por qué no decirlo, todos sabemos que los estudios sin patrocinio alguno de los proveedores de tecnologías (como éste del CDC) tienden a llegar a resultados peores que los que sí gozan de su apoyo.

No estamos diciendo que se deban desdeñar las posibilidades presentes y futuras de las tecnologías de desinfección continua. Incluso las ensayadas en este estudio, a pesar de sus aparentes limitaciones, pueden llegar a jugar un papel coadyuvante, junto a las medidas estándar de higiene ambiental, si estudios de coste/eficacia adecuadamente diseñados así lo recomiendan.
Y hay además disponibles otras tecnologías prometedoras, pero que requieren de esos mismos estudios de coste/eficacia fiables. A pesar de los muchos estudios publicados al respecto, las superficies de cobre o recubiertas por éste aún no salen suficientemente bien paradas en las revisiones y meta-análisis disponibles, no sólo por su eficacia, sino también por su coste, dificultades de implementación, compatibilidad y mantenimiento.

• www.journalofhospitalinfection.com/action/showPdf?pii=S0195-6701%2820%2930420-5
• www.nhmrc.gov.au/file/3251/download?token=rfmdcAnv
• www.ecri.org/Resources/AHCJ/2016_Resources/Antimicrobial_Copper_Surfaces_for_Reducing_Hospital-acquired_Infection_Risk.pdf

De hecho, no hay ni siquiera mucho consenso en cuanto a cómo valorar en general las superficies y recubrimientos antimicrobianos, no sólo respecto a su eficacia, sino también respecto a su durabilidad, compatibilidad y condiciones de uso en general.

Asimismo, otra tecnología prometedora reside precisamente en el lado contrario de la banda de emisión ultravioleta: el Ultravioleta C lejano (207-222 nm). Esa frecuencia de radiación parece retener al menos parte de la eficacia ya conocida de la banda de 254 nm, pero supuestamente la longitud de onda es demasiado corta como para penetrar los tejidos cutáneo o corneal y causar daños:

• www.researchgate.net/publication/313901792_Germicidal_Efficacy_and_Mammalian_Skin_Safety_of_222-nm_UV_Light
• https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0201259
• https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/php.13269

Fuente imagen: Ushio

El potencial de este tipo de tecnología como estrategia de desinfección continua no sólo es obvio, sino que acaba de recibir un espaldarazo notable para la desinfección de SARS-CoV-2.

Pero de nuevo, se trata de estudios en condiciones controladas de laboratorio que deben aún superar la dura prueba de la práctica clínica y una evaluación de su coste/eficacia.Además, quedan aún incógnitas muy relevantes por resolver respecto a los efectos a largo plazo, como la compatibilidad de las superficies irradiadas y, sobre todo, la tolerancia de pacientes y trabajadores sanitarios a la exposición continuada a ese tipo de luz de tan alta energía.

En todo caso, recomendamos tomar en consideración lo que la OMS nos recuerda a colación de la actual pandemia en referencia al conjunto de tecnologías no-touch, continuas o no:
“Cabe destacar que estas tecnologías ideadas para los entornos médicos se utilizan para efectuar la limpieza terminal (después de que el enfermo recibe el alta o es trasladado), cuando las habitaciones están desocupadas, por la seguridad del personal y los enfermos. Estas tecnologías no sustituyen la limpieza manual, solo la complementan. Si se emplea una tecnología de desinfección sin contacto, es obligatorio limpiar a mano las superficies cepillándolas o frotándolas para retirar la materia orgánica.”

No debemos pues caer en la tentación de creer que estas tecnologías emergentes puedan sustituir los procedimientos más básicos de Higiene Hospitalaria, ya que sólo pueden añadir capas extra de seguridad (que no es poco). Mucho nos tememos que “el frotar NO se va a acabar”.