Terapia Intravenosa: nueva Guía de Práctica Clínica ministerial

El Ministerio de Sanidad (MSSI), junto a la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA), acaba de editar la Guía de Práctica Clínica sobre Terapia Intravenosa con Dispositivos no Permanentes en Adultos.

El documento contempla todo el conjunto de accesos venosos, y no sólo los centrales, como en algunas guías anteriores.

Para una lectura rápida del documento, entre las páginas 21 y 26 encontraréis resumidas en forma de cuadros el conjunto de las recomendaciones.

Por nuestra parte, en el presente artículo, nos limitaremos a señalar las recomendaciones referentes a la Desinfección y Antisepsia, que como podréis comprobar, se ciñen bastante a las que da la guía del CDC del 2011.

No se han incluido en esta GPC española las más recientes recomendaciones de las guías aparecidas en 2014 en USA (SHEA/IDSA) y Reino Unido (epic3); por este motivo, y para complementar algunos apartados, nos referiremos puntualmente a ambas guías.

Precauciones antes de canalizar la vía

Recomendación Fuerte

“Se recomienda realizar una adecuada higiene de manos siempre; para vía periférica se utilizarán guantes limpios; para canalizar vía central y CCIP (Catéter Central de Inserción Periférica) se utilizarán las máximas barreras disponibles.”

Como ya se demostró a raíz del MOSAR ICU Trial, la higiene de manos es un componente imprescindible para el funcionamiento de cualquier otra medida de Control de Infecciones, especialmente en pacientes críticos.

Recomendación Fuerte

“Se recomienda limpiar la piel con un antiséptico para preparar el campo antes de la inserción de un catéter periférico. Usar clorhexidina alcohólica para la limpieza de la piel antes de la inserción de un catéter venoso central. Tras la limpieza sólo se tocará la piel con precauciones antisépticas.”

A pesar de que en el cuadro resumen no se da una recomendación precisa en cuanto a las concentraciones de CHG o alcohol, ni siquiera respecto al alcohol más adecuado, en el texto de la GPC sí se hace referencia a la recomendación CDC: ˃0,5% CHG alcohólica, que coincide con la recomendación más reciente que hace la SHEA/IDSA.

Y en la epic3, encontramos la recomendación más concreta: 2% CHG + 70% IPA.

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En cuanto a la reciente recomendación OMS, ésta se queda en un punto intermedio, en el que coincide con la guía catalana del 2012: 2% CHG alcohólica, sin concretar el alcohol.

 Recomendación Fuerte

“Se recomienda utilizar doppler para insertar un catéter venoso central y/o central de inserción periférica, si la técnica está disponible y hay personal entrenado.”

Esta recomendación está en consenso con todas las demás guías actuales, y la mencionamos porque conlleva unas medidas extra de higiene que hacen referencia a la desinfección ambiental, a la antisepsia de manos y a la ya mencionada preparación del paciente con CHG. Para más información sobre estas medidas podéis consultar el boletín que publicamos en 2013 al respecto.

Medidas sobre el catéter para la prevención de infecciones

Recomendación Débil

“Se sugiere el aseo de los pacientes con solución de clorhexidina al 2 % en UCIs que mantienen una alta tasa de infecciones relacionadas con catéter, a pesar de una implantación correcta de estrategias de reducción de bacteriemias.”

 En la GPC se señala que se trata de evidencia obtenida de la guía CDC, donde se propone que la limpieza diaria de la piel de los pacientes de UCI con una toallita impregnada con clorhexidina al 2% puede ser una estrategia efectiva para reducir bacteriemias relacionadas con el catéter en áreas de alta incidencia de infección.

También incorporan esta medida, con ligeras diferencias en la percepción de la evidencia, las guías catalana (Categoría IB), SHEA/IDSA (Evidencia de Calidad 1), y epic3 (Nueva Recomendación Clase B).

“El panel no alcanza consenso respecto a la utilización de apósitos impregnados de clorhexidina, por lo que su uso dependerá del juicio clínico en el paciente individual.”

Esta inconclusión de la GPC puede ser debida a que ésta no se ciñe sólo a los catéteres venosos centrales, sino que incluye también los periféricos, para los cuales esta medida concreta puede resultar excesiva.

Sin embargo, esta medida está recogida en las guías británica y catalana, aunque con evidencia limitada, e incluso obtiene Evidencia de Calidad 1 en la SHEA/IDSA y Categoría IB en la del CDC.

Nos ha resultado bastante sorprendente que la guía MSSI/AETSA no haga ningún énfasis en las  medidas de antisepsia ligadas al mantenimiento y uso del catéter. No podemos olvidar que dicho mantenimiento higiénico del catéter era una medida fundamental dentro del bundle de Bacteriemia Zero. La única mención que hemos encontrado en el documento es en caso de infección confirmada:

P52. En el paciente que tiene canalizado un CVC y presenta una complicación infecciosa, ¿cuál debe ser la pauta de actuación?

En los casos en que se mantenga el catéter debe hacerse además desinfección de la llave con clorhexidina (O´Grady, 2011)”.

Se cita la guía del CDC, pero se omite que en ésta se prescribe la CHG ˃0,5% alcohólica también en la higiene durante el cambio de apósitos, y que se recomienda su uso para la desinfección de los puertos y conexiones de los catéteres.

Desinfeccion cateter

De nuevo, la recomendación OMS de desinfección de catéteres (Scrub the Hub) y la de la guía catalana del 2012 consisten en emplear 2% CHG alcohólica y, por su parte, la epic3 sí da una recomendación concreta: 2% CHG + 70% IPA.

Eso sí, el énfasis de todas estas guías es en cateterización venosa central.

En todo caso, la aparición de una nueva GPC ministerial es, como siempre, una buena noticia y un marco de referencia para todos los implicados en Terapia Intravenosa y/o en Prevención y Control de Infecciones. ¡Y en Vesismin estaremos encantados de recibir vuestros comentarios y sugerencias al respecto!

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