¿Cómo pueden ayudar los bundles quirúrgicos en la prevención de infecciones en cirugía colorrectal?

El éxito obtenido en programas como Bacteriemia Zero y Neumonía Zero en la reducción de infecciones nosocomiales en pacientes intensivos, ha puesto ahora el foco sobre una igualmente deseada reducción de las tasas de Infección Quirúrgica.

De esa voluntad surge el Proyecto Infección Quirúrgica Zero (IQZ), puesto en marcha en fase de prueba piloto en 2014-2015 por la SEMPSPH, y que cuenta con el apoyo institucional de la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación del Ministerio de Sanidad, para su implementación a nivel nacional en 2016.

El bundle que propone el Programa IQZ para reducir las Infecciones de Herida Quirúrgica (IHQ) se compone de las siguientes medidas:

• Ajuste de las dosis de profilaxis antibiótica al peso, la edad y la hemodilución de cada paciente, teniendo una segunda dosis preparada en caso de intervenciones de larga duración.
• Aplicación de dos capas de clorhexidina (CHG) alcohólica al 2% en espiral y friccionando.
• Evitar la eliminación del vello a menos que sea necesario y, en este caso, hacerlo usando una cortadora eléctrica.
• Monitorizar la temperatura del paciente cada hora antes, durante y después de la cirugía, manteniéndola siempre por encima de 35,5 grados, aplicando, si procede, calentadores de fluidos y cobertores de calor.
• Mantener la normoglucemia antes, durante y después de la intervención.

Si observamos las tasas de Infección de Herida Quirúrgica, estas siguen siendo muy altas, y destacan por su elevada proporción las derivadas de Cirugía Colorrectal. Por este motivo, en el presente artículo nos centraremos en las IHQ en Cirugía Colorrectal y en ver cómo pueden ayudar programas como el IQZ a reducirlas.

IHQ’s en Cirugía Colorrectal: unas cifras alarmantes

Si nos fijamos en las tasas de IHQ en España, éstas no han mejorado durante la última década, como pone de relieve la evolución de los datos aportados en el Informe EPINE:

Los Datos del European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) muestran que la Infección Quirúrgica supone en España aproximadamente un elevado 29% del total de las infecciones nosocomiales, comparado con el 19% de media europea.

Y si entramos en un mayor detalle, observamos que la gran asignatura pendiente dentro de las Infecciones de Herida Quirúrgica son las derivadas de las cirugías colorrectales.

En efecto, otro informe del ECDC mostraba que las cirugías de colon se infectaban en un 19,3% de casos en España (el país del estudio con la tasa más alta), frente a una media europea del 9,8.

También los estudios nacionales arrojan cifras en esta misma línea: tanto el estudio de la Comunidad de Madrid “Evaluación de la infección de herida quirúrgica en 14 hospitales de la Comunidad de Madrid: estudio de incidencia” , como el reciente estudio catalán “Programa de Vigilància de les Infeccions Nosocomials als Hospitals de Catalunya. (Programa VINCat)”, muestran cifras preocupantes en cuanto a Infecciones en Cirugía Colorrectal.

Bundles en Cirugía Colorrectal ¿Qué podemos aprender de otros países en este terreno?

Hace un par de años, un proyecto multi-céntrico, en el que participaron 7 hospitales norteamericanos, auspiciado por el Joint Commission’s Center for Transforming Healthcare y el American College of Surgeons (ACS), cuyo objetivo era la reducción en las tasas IHQ en Cirugía Colorrectal, mostraba reducciones del conjunto de IHQs colorrectales de un 32%.

De este estudio hicimos una publicación donde resumíamos las principales medidas adoptadas y resultados obtenidos.

¿Pero, han sido consistentes y continuadas esas reducciones resultantes de la aplicación de ése y otros bundles de prevención de la IHQ a la Cirugía Colorrectal?

Una revisión sistemática, con meta-análisis, basada en 16 trabajos (entre 2007 y 2014), muestra reducciones significativas en las tasas de IHQ para la mayoría de trabajos.

Sin embargo, las medidas preventivas implementadas en estos diferentes estudios son tan variadas, que se hace difícil extraer conclusiones sobre cuáles de ellas son realmente óptimas y han contribuido más a tales reducciones.

Sí parece evidente, sin embargo, que la mayoría de los estudios exitosos comparten algunas medidas similares a las del programa Infección Quirúrgica Zero, en particular las que hacen referencia a la antisepsia con CHG. Veamos algún ejemplo de ello.

Caso de éxito:

Uno de los 16 trabajos que presentan mayor tasa de éxito en la reducción de las IHQ’s colorrectales, es el de Keenan et al. (2014).

En este estudio, las intervenciones están en la línea de las de IQZ, y con particular énfasis en la antisepsia: se implementó la antisepsia con CHG antes, durante y después de la intervención.

 

Con estas medidas, las reducciones de IHQ colorrectales son espectaculares:

Caso de fracaso:

Pero, también podemos aprender mucho del único estudio revisado que, aun estando bien diseñado y dimensionado, no tuvo éxito alguno en la reducción de IHQ’s.

¿Por qué Anthony et al. (2011) fracasaron en reducir la tasa de IHQ colorrectal?

Si analizamos el bundle que emplearon, sólo una de las intervenciones es común a IQZ: el mantenimiento de la normotermia. Las intervenciones seguramente más relevantes, (como el control de la profilaxis y la antisepsia con CHG alcohólica), ya se aplicaban anteriormente y, por tanto, no pudieron mejorar las tasas de infección.

¿Y en España? ¿Cuál ha sido el éxito o fracaso de los bundles en Cirugía Colorrectal?

En España nos encontramos con resultados similares a los internacionales:

Caso de éxito:

El estudio de Pérez-Blanco et al. (2015) implementa en su bundle, y con especial intensidad, la antisepsia con clorhexidina, antes y durante la intervención, y obtiene una reducción de las tasas de IHQ colorrectal de casi un 40%.

Caso de fracaso:

Serra-Aracil et al. (2011) sin embargo no tuvieron éxito en la reducción de IHQ colorrectales, a pesar de que introdujeron todas las medidas de IQZ salvo una: la antisepsia intraoperatoria con clorhexidina.

Conclusiones

Las experiencias, tanto nacionales como internacionales, en la prevención de la Infección Quirúrgica en Cirugía Colorrectal apoyan firmemente el bundle propuesto por el proyecto Infección Quirúrgica Zero.

Pero la condición sine qua non para su éxito pasa por la implementación de todas las intervenciones propuestas, siendo las relacionadas con la antisepsia del paciente con Clorhexidina las más críticas, incluso en el caso de intervenciones sucias.