Antisepsia y cesárea: la cirugía olvidada

A pesar de las insistentes recomendaciones de la OMS en pos de una reducción generalizada de las tasas de partos por cesárea, que deberían oscilar entre el 10 y el 15%, éstas siguen aumentando en los países desarrollados. Y España no es una excepción, con tasas que casi duplican esa recomendación.

Como en toda intervención quirúrgica, las cesáreas suponen un riesgo de infección: la OMS estima que el parto por cesárea es el principal factor asociado con la infección posparto, y conlleva un riesgo de infección entre 5 y 20 veces más alto que el parto vaginal, no sólo en forma de Infección de la Herida Quirúrgica (IHQ), sino también de endometritis e infección urinaria. Vistas estas elevadas cifras, si no podemos reducir la proporción de cesáreas, se impone al menos reducir el riesgo infectivo asociado a éstas.

En este sentido, recientemente ha aparecido nueva evidencia científica referente a la antisepsia intra-operatoria de la piel con clorhexidina alcohólica, específicamente en cesáreas, pero con relevantes implicaciones de carácter general. NEJM ha publicado hace escasas semanas un importante estudio clínico randomizado, realizado en el Washington University Medical Center de St. Louis sobre un total de 1147 pacientes con cesáreas programadas. Para la antisepsia de 572 de ellas se empleó clorhexidina al 2% + alcohol isopropílico (IPA) al 70%, y para las 575 restantes, povidona al 8,3% + IPA al 72,5%. Los resultados saltan a la vista:

Incluso para un procedimiento cuyas tasas de infección son relativamente bajas, las diferencias  entre ambos grupos resultaron ser significativas, y a favor del uso de la CHG alcohólica. Además, no se produjeron efectos indeseables de ningún tipo (de hecho, hubo menos irritaciones cutáneas en el grupo asignado a CHG que en el de povidona).

Las conclusiones que pueden derivarse de este estudio van bastante más allá de la recomendación de antisepsia con CHG + IPA en cesáreas. Este es el primer trabajo de estas características en que se compara la eficacia en antisepsia pre-operatoria de formulaciones alcohólicas de clorhexidina y povidona (PVP-I). Hasta ahora se mantenía viva una fuerte polémica, en la que algunos autores, con Matthias Maiwald a la cabeza, atribuían la ya demostrada eficacia de las soluciones alcohólicas de CHG, no a la clorhexidina, sino al alcohol isopropílico. Pero, en el presente estudio, ambas soluciones empleadas están basadas en IPA (incluso en mayor concentración para la povidona). Siendo los procedimientos idénticos, la diferencia significativa entre ambos brazos experimentales es sólo la formulación con CHG o con PVP-I, lo que supone un nuevo espaldarazo para la clorhexidina como antiséptico quirúrgico de elección. Los autores atribuyen esta superioridad, fundamentalmente, a la capacidad de la CHG para permanecer integrada en la piel, con el consecuente efecto residual, y a su eficacia en presencia de materia orgánica.

Hay, de todas formas, aún algunas reticencias para el uso de CHG alcohólica en partos. Por un lado, muchas cesáreas no están programadas, sino que se practican de urgencia. Ello incrementa el riesgo de accidentes con fuego por el uso de electrobisturís (ningún caso en el estudio clínico que acabamos de resumir). En segundo lugar, la forma del abdomen de una parturienta no facilita la antisepsia alcohólica de su pubis sin que el producto se derrame también hacia la vulva, donde el alcohol puede ser irritante. Y una eventual episiotomía requeriría directamente antisepsia de la propia vulva. Dado que no se pueden emplear productos yodados en el parto, la opción razonable sería una clorhexidina acuosa. Debe haber disponibilidad en las salas de partos tanto de CHGs alcohólicas como acuosas, según el procedimiento? No facilitaría esto los errores, e incluso eventuales accidentes? Son las clorhexidinas acuosas suficientemente eficaces? En realidad, las CHGs acuosas están mostrando mayor eficacia que la povidona para otras incisiones. Tanto es así que las CHGs acuosas se están convirtiendo en el estándar creciente para la antisepsia pre-quirúrgica en genitales femeninos.

Recomendaciones para el uso seguro de CHG Acuosa 2% en Obstetricia.

Siguiendo también el objetivo de reducir el riego de infección asociado a las cesáreas,  hace unos meses Conroy & Norwitz propusieron en OBG Management un decálogo de medidas, científicamente respaldadas y fácilmente generalizables. Os las resumimos a continuación, haciendo especial énfasis en aquellas de carácter higiénico:

1. Estricto control de la glucemia en mujeres diabéticas. Medida ya recomendada en el bundle “Infección Quirúrgica Zero” (IQZ). Dada la relevancia de la obesidad como factor de riesgo infectivo en cesáreas, quizás tenga sentido ampliar los criterios a diferentes grados de sensibilidad a la insulina.
2. Recomendación de ducha antiséptica pre-operatoria. Realizada con clorhexidina jabonosa (CHG 4%), al menos la noche anterior a una cesárea programada. A pesar de la indefinición al respecto de los previos informes Cochrane, esta medida se está volviendo a poner de relevancia, en parte gracias al reciente estudio de Edmiston et al. en JAMA Surg., en el que se revelaba la crítica importancia de un correcto protocolo de uso para llegar a las concentraciones cutáneas de CHG necesarias.
3. Administración intravenosa de la adecuada profilaxis antibiótica. Administrada dentro del plazo máximo de una hora antes de la incisión quirúrgica. Otra medida contemplada en IQZ.
4. Dosis superiores de antibióticos pre-operatorios para mujeres obesas. Porque, como ya hemos mencionado, este colectivo incurre en un riesgo significativamente mayor de infección post-cesárea.
5. Trasquilado, no rasurado, del vello corporal. Otra medida común a IQZ. Es probable que se abuse de esta medida pero, de llevarse a cabo, siempre con clippers!
6. Antisepsia intra-operatoria de la piel con clorhexidina alcohólica. De nuevo, en plena concordancia con el programa español IQZ. El uso de productos yodados ya fue proscrito hace años por el Ministerio de Sanidad en todo el periodo perinatal (Ministerio de Sanidad y Consumo págs., 22 y 23).

7. Higiene de manos pre-operatoria con productos hidro-alcohólicos. Preferible respecto al lavado con antisépticos jabonosos, probablemente debido a la mayor facilidad del procedimiento (siempre que las manos estén perfectamente limpias!). Pero en caso de realizar una antisepsia jabonosa de manos, las formulaciones basadas en clorhexidina se han mostrado más eficaces que las que contienen povidona.
8. Cierre con sutura subcuticular. Preferentemente respecto al uso de grapas y, sobre todo en el caso de mujeres obesas.
9. Cierre del tejido subcutáneo. Cuando el panículo adiposo subcutáneo tiene un grosor de más de dos centímetros, cerrarlo con sutura reduce significativamente el riesgo infeccioso.
10. Evitar medidas carentes de evidencia científica. La práctica clínica, incluidas las cesáreas, suele incluir procedimientos habituales, pero sin eficacia demostrada: es relevante enfocar los esfuerzos en aquellos que la tengan.

En resumen, las medidas contenidas en el decálogo publicado en OBG Management, salvo unas pocas especificidades, son comunes a casi cualquier otro procedimiento quirúrgico. Y seguramente esa es la principal conclusión: la cesárea es una cirugía más, y debe ser tratada como tal, tanto más cuando probablemente se está abusando de su frecuencia en nuestras sociedades. Si vamos a mantener altas tasas de práctica, reduzcamos en lo posible las de infección!