Nueva amenaza de multi-resistentes emergentes: el caso de Candida auris, cómo combatirla.

Una nueva alerta

Los medios de comunicación se han hecho eco estas semanas de lo último en alertas por microorganismos multi-resistentes: Candida auris. La novedad es que se trata, no ya de una bacteria, sino de un hongo, una levadura más concretamente.

A pesar de que estaba descrita en Extremo Oriente desde el 2009 y que, ya en 2011 se reportó en Corea como causante de fungemias nosocomiales, resistentes a anti-fúngicos y potencialmente letales, no ha sido hasta que ha aparecido en Reino Unido cuando han saltado las correspondientes alarmas sanitarias (del CDC y del Public Health England).

¿Qué características presenta C. auris para despertar esa preocupación?

• Como otras levaduras del género Candida, puede colonizar cavidades corporales, y ha sido así aislada a partir de oído, orina y tracto respiratorio.
• Es persistente en el ambiente. Ello explica los brotes hospitalarios reportados (India, Pakistán, Venezuela, UK) y hace que las medidas higiénicas adquieran especial relevancia.
• Las infecciones nosocomiales reportadas hasta ahora han sido otitis, infecciones de heridas y, más preocupante, fungemias.
• Los factores de riesgo son comunes a otras candidemias: diabetes, tratamiento antibiótico, cirugía reciente y cateterización venosa central.
• Casi todos los aislados de C. auris han mostrado una alta resistencia al fluconazol (tratamiento habitual para las candidiasis comunes), la mayoría son resistentes a otros azoles, y algunos a equinocandinas y polienos. Ello no deja mucho margen terapéutico y empeora mucho el pronóstico.
• Los actuales kits de diagnóstico pueden no distinguir entre distintas especies de Candida y, de hacerlo, ya se han producido falsas identificaciones como C. haemulonii e incluso Rhodotorula glutinis o Saccharomyces cerevisiae, con el consiguiente riesgo de tratamiento erróneo. Un claro obstáculo para las políticas de cribado de pacientes.
• Como resultado alarmante de todo ello, se han reportado mortalidades superiores al 50% para estas candidemias.

Medidas de prevención y control propuestas por el CDC

Aunque aún de forma interina, el CDC ya avanza cuatro medidas:

1. Vigilancia y comunicación.
2. Envío de muestras sospechosas a laboratorios especializados.
3. Control de la infección: los pacientes colonizados o infectados deben ser aislados, bajo Precauciones Estándar y de Contacto.
4. Higiene ambiental: dada su persistencia ambiental, las habitaciones de pacientes colonizados o infectados por C. auris deben ser desinfectadas, diaria y terminalmente, con desinfectantes de eficacia fungicida certificada. terminalmente

Medidas de la reciente guía británica

La agencia de salud británica, Public Health England (PHE), ante la emergencia de brotes de C. auris en el país, ha emitido ya una Guía Nacional al respecto: Guidance Candida auris.

Breve y concisa, bien merece una lectura completa, pero nosotros nos centraremos sólo en las medidas higiénicas (al margen de las propias de las Precauciones Estándar, con la higiene de manos en cabeza):

Descolonización del paciente:

La PHE reconoce que posiblemente  no se pueda hablar de una descolonización propiamente dicha (como ya comentamos en el pasado para bacterias Gram Negativas), y que es preciso obtener mayor experiencia, pero sí aboga por medidas de antisepsia corporal estándar:

• Adherencia estricta a los bundles para el cuidado de:
  •  Catéteres centrales y periféricos. Descritos en UK en los documentos epic2 y epic3, son fundamentalmente análogos a los bundles españoles Bacteriemia Zero y Flebitis Zero, así como a la GPC ministerial.
  •   Catéteres urinarios. Descrito en UK en forma de High Impact Intervention (HII).
  •  Traqueostomías. Descritos en UK aún en varios documentos, propios de cada centro.
• Descontaminación de piel mediante baños de clorhexidina (CHG ) y de boca (gárgaras de CHG).
• Uso tópico de nistatina y terbinafina en áreas clave, como la entrada de accesos venosos.

Higiene del entorno y los fómites:

Se recomienda higiene regular y terminal de las habitaciones de aislamiento.

La PHE recomienda el uso de clorados (no menos de 1000 ppm de cloro disponible en forma de hipoclorito) para la higiene regular y Desinfección de Superficies por Vía Aérea (DSVA) por peróxido de hidrógeno para la terminal.

Sin embargo, en Vesismin creemos que ello no es lo óptimo en situaciones reales: las levaduras no son difíciles de inactivar, y bastará con emplear productos testados para Candida spp. en tiempos compatibles con los de secado (como recomienda el CDC), tanto en el caso de aplicación directa como en el DSVA, sin necesidad de emplear oxidantes/clorados que generen problemas en el entorno y/o los materiales.

Gestión de residuos y ropa de cama:

Los residuos deben ser tratados como los provenientes de otros aislamientos de multi-resistentes.

¿Por qué higiene corporal con clorhexidina para Candida?

Probablemente, la descontaminación cutánea con CHG sea la más discutida de las medidas propuestas por la PHE, dado lo poco que se ha comentado de su eficacia anti-fúngica. Pero la verdad es que está totalmente en línea con lo recomendado en el manual para la gestión de candidiasis recientemente publicado por la Infectious Diseases Society of America (IDSA):

La IDSA defiende la conveniencia de la higiene con CHG, al menos en el caso de pacientes críticos, basándose en la eficacia demostrada en la reducción de infecciones sanguíneas, incluyendo las candidemias. Y, en todo caso, encuentran más argumentos favorables a ello que inconvenientes.

De hecho, hay publicado un gran estudio observacional (con 7727 pacientes) que ha mostrado la eficacia de la higiene diaria sin aclarado con  toallitas de CHG al 2% en la prevención de candidemias asociadas a catéter venoso central en pacientes críticos. El trabajo de Climo et al., no sólo demostró la eficacia de la medida en la reducción del conjunto de infecciones relacionadas con catéter, sino también específicamente para las fungemias y para las candidemias en particular, por lo que los autores la recomiendan enfáticamente para la prevención de infecciones fúngicas.

¿Qué aportan como novedad la CDC y el PHE?

A falta de que se propongan  medidas específicas para C. auris, lo que pasa sobretodo por la mejora de las capacidades de cribado, tanto CDC como PHE están proponiendo para los pacientes colonizados o infectados medidas higiénicas de carácter muy horizontal, que nos son familiares a todos:

• Precauciones estándar, con énfasis en la higiene de manos.
• Adherencia estricta a los bundles de prevención de infecciones propios de cada procedimiento invasivo.
• Descontaminación cutánea diaria con clorhexidina.
• Desinfección diaria del entorno del paciente y de los fómites asociados.
• Desinfección terminal de la habitación entre pacientes.
• Gestión responsable de los residuos.

En suma, exactamente las mismas medidas “horizontales” que esperaríamos para la prevención y control de colonizaciones e infecciones causadas por cualquier otro microorganismo multi-resistente, ya sea bacteria, Gram Positiva o Negativa o, en este caso, una levadura.

Porque las vías de transmisión son comunes en todos los casos y, a día de hoy, las medidas preventivas más eficaces parecen ser las destinadas a interrumpir dichas vías. Cuando no podemos garantizar la curación del paciente infectado, parece lógico reducir la probabilidad de infección disminuyendo la demografía de patógenos en su entorno.