¿Hacia una UCI sin agua?

Si tuviéramos que escoger un tema en el ámbito de la Prevención y Control de la Infección Hospitalaria que ha eclosionado durante el año 2017, éste sería el estudio de las fuentes de agua próximas al paciente –crítico, principalmente- y sus componentes (grifos, pilas, desagües), como reservorios de microorganismos nosocomiales.

Journal of Hospital Infection acaba de aceptar para publicación un interesante trabajo realizado entre distintos Servicios del Hospital Universitari de Bellvitge, en Barcelona: Shaw et al.
Se trata de un estudio intervencional cuasi-experimental desarrollado durante seis años en dos sub-unidades de Cuidados Intensivos del Hospital, con 24 habitaciones individuales y para un total de 35.909 días de estancia.
El objetivo del estudio era analizar cuál sería el impacto de eliminar todos los puntos de agua de las habitaciones de las UCIs, sobre las tasas previas de adquisición de bacterias Gram Negativas multi-resistentes, endémicas en esas unidades.

El foco se puso en K. pneumoniae BLEE y P. aeruginosa XDR, ya que su asociación con el agua es bien conocida, mientras que la endemia de A. baumanii XDR, más propia de reservorio seco, ya había sido previamente controlada con el cambio de protocolos de limpieza introduciendo las toallitas desinfectantes, estudio que también resumimos en su día en nuestro blog.

La asociación de Pseudomonas con los puntos de agua ya había sido recientemente puesta de relieve, tanto en UCIs de adultos como neonatales por Salm et al. y por Cohen et al.
Similares asociaciones se han descrito para Klebsiella BLEE (Lowe et al.) y para el conjunto de Enterobacterias Productoras de Carbapenemasas, EPC (De Geyter et al.).

Dado el uso habitual descrito por el equipo del Hospital de Bellvitge de los puntos de agua para el lavado de manos, higiene de los pacientes y eliminación del agua contaminada procedente de pacientes colonizados, parece normal que las medidas habituales de desinfección e incluso de reemplazo de lavabos y fregaderos hayan obtenido en el pasado éxitos sólo temporales: este mismo año, sendos trabajos de Kotay et al. y Lalancette et al. han mostrado experiencias y modelos de cómo el biofilm colonizador de los desagües puede fácilmente re-contaminar el fregadero y su entorno, por lo que sólo la eliminación del mismo parece ser la garantía más definitiva.

La eliminación de fuentes de agua en el Hospital de Bellvitge fue total en las habitaciones; sólo se mantuvieron puntos en las áreas centrales de enfermería, que fueron objeto de limpieza y desinfección intensivas, y se dotaron con filtros terminales, repuestos trimestralmente. Sólo el agua filtrada de esos puntos centrales fue empleada para la higiene de los pacientes y, algo especialmente interesante, el agua sucia pasó a ser eliminada en un área específica fuera de la de hospitalización. La intervención tuvo un resultado espectacular en las tasas de adquisición de bacterias Gram Negativas multi-resistentes, particularmente para Klebsiella, que pasaron de una tasa media de 9,15 a 2,20 por cada 1000 días de estancia desde el periodo pre- al post-intervención:

Una posible objeción a estos impresionantes resultados es que, en un periodo de observación tan largo, es posible que otras intervenciones higiénicas pudieran haber tenido impacto en las tasas de contaminación de los pacientes.
En efecto, no sólo se produjo el ya mencionado cambio en los protocolos de limpieza (que, sin embargo, sólo obtuvo diferencias significativas para A. baumanii XDR), sino que también, durante esos seis años, se introdujo la desinfección por radiación UV,  y el lavado de pacientes con agua fue sustituido por el uso de toallitas impregnadas con clorhexidina.
Los esfuerzos de mejora en las medidas de higiene de manos, precauciones de contacto, cultivos activos de vigilancia y gestión del uso de antibióticos se mantuvieron a lo largo de todo el periodo, y no es esperable que tuvieran un impacto significativo en los resultados obtenidos.

Para salvar las posibles objeciones debidas a esas medidas concurrentes con la retirada de puntos de agua, es muy interesante observar otro estudio publicado desde Nijmegen (Holanda) por Hopman et al. Se trata de un estudio intervencional cuasi-experimental, en este caso de dos años de duración, realizado en cinco sub-unidades de Cuidados Intensivos del Hospital, con 34 habitaciones individuales y para un total de 18.197 días de estancia. También en este caso se eliminaron todas las fuentes de agua, y el resultado también fue una reducción significativa de las colonizaciones por el conjunto de bacterias Gram Negativas (resistentes o no), particularmente para aquellos pacientes con estancias más prolongadas en la UCI (y más susceptibles pues de haber sido colonizados allí).
Pero hay en este trabajo diferencias importantes respecto al caso del Hospital de Bellvitge, que aportan nueva información:

• En el caso de Nijmegen, no sólo se eliminaron las fuentes de agua en el entorno inmediato del paciente, sino que se eliminó en su totalidad el uso de agua procedente de cualquier grifo y se sustituyó por procedimientos y productos “water-free” (ver tabla 1 del artículo original) y por el consumo de agua embotellada.
• Al contrario que en el Hospital de Bellvitge, en este caso no se introdujeron cambios en los procedimientos de limpieza y desinfección.
• El resultado medido no se circunscribía a la colonización por una serie limitada de bacterias resistentes, sino a todas las bacterias Gram Negativas.
• Además, la intervención no afectó a las tasas de colonización por levaduras. Esto es especialmente interesante porque, al no ser éstas colonizadoras de los conductos de agua, actúan como perfecto control negativo: el descenso en las colonizaciones por Gram Negativas parece sólo atribuible a la eliminación de los puntos de agua, y no enmarcado en una mejora general de las condiciones ambientales.

Creemos que es especialmente interesante el dato de que en el Hospital de Bellvitge el agua contaminada procedente de pacientes colonizados se eliminara fuera del área de hospitalización. En el caso de Nijmegen, el uso de procedimientos y productos “water-free” evitaba precisamente que hubiera ningún desecho de agua contaminada. El riesgo de contaminación cruzada que supone el uso de palanganas para la higiene de los pacientes está ya bien documentado y es particularmente relevante para bacterias intestinales/fecales.

Lo que nos lleva a otra variable normalmente infravalorada:
¿Cómo se gestionan los residuos fecales, y en especial los de pacientes colonizados por multi-resistentes?

La falta de adecuación y lógica de los procedimientos habituales ha sido recientemente puesta de relieve por una encuesta internacional (https://goo.gl/QH43WJ, P408, pág. 159).
Es fundamental tener en cuenta que las cuñas son dispositivos médicos con un enorme potencial de contaminación cruzada y que, en consecuencia, su reprocesamiento adecuado es de la mayor importancia, hasta el punto de que en Holanda son consideradas como instrumental semi-crítico y por tanto, objeto de Desinfección de Alto Nivel. Sin embargo, tan solo Canadá  y Francia han redactado recomendaciones dirigidas a limitar la dispersión de potenciales patógenos a través de residuos fecales, que incluyen el uso adecuado de los medios ya existentes, pero también la implementación de bolsas gelificantes para la gestión higiénica de las cuñas.
Para más información al respecto, consultar la siguiente bibliografía:

• https://ipac-canada.org/photos/custom/OldSite/cjic/vol26no3.pdf (págs. 165-171)
• https://goo.gl/dbW4xL
• inesss.qc.ca/fileadmin/doc/AETMIS/Rapports/Sterilisation/2009-04_en.pdf
• inesss.qc.ca/fileadmin/doc/AETMIS/Rapports/Sterilisation/ETMIS2009_Vol5_No4.pdf
• grephh.fr/PDF/Excreta/optimiser_Gest-Excret_VF.pdf

En Vesismin Health creemos que, a día de hoy, ya es posible avanzar hacia ese concepto de UCI sin agua, al menos para el caso de pacientes portadores de enterobacterias resistentes (o C. difficile), mediante las soluciones higiénicas adecuadas a cada caso, y que cubran todas las necesidades:

• Higiene corporal y capilar del paciente:
  – antiséptica: toallitas, manoplas y gorros con clorhexidina.
  – o no: toallitas, manoplas y gorros para la higiene del paciente.
• Higiene del paciente incontinente: toallitas para la higiene.
• Protección de las cuñas y gestión del residuo fecal.
• Desinfección esporicida in situ de las cuñas, de uso individual para cada paciente.

No tiene mucho sentido que, en situaciones de Precauciones de Contacto, sean precisamente los residuos con mayor potencial infeccioso (el agua de lavado del paciente o sus residuos fecales) los que sean trajinados para su eliminación a través del hospital, y menos aún de sus áreas críticas.