Reprocesamiento de instrumental médico: la limpieza y su monitorización a debate

State of the Science Review – 2

Michelle J. Alfa
American Journal of Infection Control. June 2019 • Vol. 47 • No. S. A10−A16

  • Se han reportado en la bibliografía infecciones transmitidas a través de instrumental reprocesado incorrectamente, sobre todo en el campo de la Oftalmología (p.ej. en los sets de facoemulsificación), pero también en endoscopia, debido a una limpieza, desinfección y/o esterilización defectuosas, a la formación de biofilms y al almacenamiento sin un buen secado.

  • Se requiere pues, de forma cada vez más evidente, de Sistemas de Gestión de Calidad para el reprocesamiento de instrumental médico. Para las tecnologías de esterilización, los métodos de monitorización están bien establecidos, pero no así para los procedimientos de limpieza y desinfección de Alto Nivel, ya sean automáticos o manuales.

Instrumental quirúrgico

  • El instrumental quirúrgico suele recibir poca contaminación microbiana (aunque dependiente del grado de contaminación de la cirugía, con las cesáreas como procedimiento que provoca más contaminación microbiana del instrumental). Sin embargo, la contaminación por materia orgánica puede llegar a ser muy alta, lo que hace peligrar la eficacia de la esterilización si la limpieza previa no es la adecuada.
  • Por eficiencia y reproductibilidad, en general es preferible el uso de lavadoras-termodesinfectadoras automáticas (frecuentemente precedido de sonicación) respecto al lavado manual, aunque ello puede no ser posible en el caso de instrumental delicado. Cuando se requiere lavado manual, debe enfatizarse la formación del personal y el seguimiento de las instrucciones del fabricante.
    • La monitorización de la eficacia de la limpieza debería realizarse al menos semanalmente (aunque una frecuencia diaria sería ideal). No hay métodos estandarizados ni ideales, pero pueden usarse como marcadores los niveles de COT (Carbono Orgánico Total), proteínas, hemoglobina y carbohidratos. Hay disponibles nuevos tests rápidos para la detección de residuos de ATP y de proteínas, aunque comparten costes algo elevados y la dificultad de determinar los puntos de corte aceptables en cada caso.

Endoscopios flexibles

  • Comparados con el instrumental quirúrgico, la contaminación orgánica de los endoscopios flexibles suele ser bastante más baja pero, por contra, la contaminación bacteriana tiende a ser mayor:

 

  • El gran riesgo en estos instrumentos es la formación de biofilm en sus canales internos, que dificulta su descontaminación y falsea su monitorización microbiológica, y que puede afectar a más del 20% de los endoscopios.

  • Es falsa la idea de que la inyección de alcohol en el canal interno, seguida de un minuto de purga con aire a presión es suficiente para garantizar el secado del canal. La inyección automatizada de aire durante tiempos más prolongados se ha mostrado más eficaz.

  • Aunque hay en el mercado reprocesadores automáticos de endoscopios que supuestamente sustituyen la necesidad de limpieza y cepillado manuales de los canales, estudios recientes han mostrado que estos sistemas podrían no prevenir suficientemente la formación de biofilm en dichos canales, y que ésta interfiere a su vez con la eficacia de la desinfección subsiguiente con ácido peracético.

  • De hecho, el estudio de biofilms sintéticos ha mostrado que su eliminación eficaz en canales internos depende del detergente empleado y del método de cepillado manual. En general, la combinación más eficaz parece ser la de detergentes enzimáticos y cepillos del tipo “pull through” (que recorren toda la longitud del canal).

  • La presencia de biofilms maduros puede dar incluso lugar a la formación de coágulos con el detergente, que hagan ineficaz todo reprocesamiento posterior, independientemente de la técnica empleada.

  • Es habitual el uso de simeticona mezclada con el agua para eliminar burbujas de las superficies mucosas y facilitar la visión. Pero los residuos de ésta son difíciles de eliminar del canal de agua, que pueden llegar a ocluir. Se desconoce si tales residuos promueven la formación de biofilm, pero pueden afectar a la eficacia de la Desinfección de Alto Nivel, por lo que cada vez se desaconseja más su uso y, de ser imprescindible, se recomiendan concentraciones lo más bajas posible (0,5%).

  • La monitorización de la limpieza de los endoscopios es pues, un criterio de calidad crítico en su reprocesamiento, y requiere tanto de estándares de referencia realistas como de métodos de ensayo rápidos para su confirmación.

– En el interior de canales de endoscopios flexibles, se han publicado requisitos de <6.4 µg/cm2 de proteína, <2.2 µg/cm2 de hemoglobina, y <1.8 µg/cm2 de carbohidratos.
– Un criterio más reciente, para reprocesamientos automáticos, es de <2 µg/cm2 de proteína.
– El uso de tests rápidos de ATP puede ser útil, pero es, de nuevo, difícil determinar los puntos de corte tolerables, tanto más cuando la sensibilidad puede variar entre fabricantes. Además, estos tests de ATP son sensibles a la presencia de secreciones, pero muy poco a la contaminación microbiana, por lo que nunca pueden sustituir en endoscopia a los ensayos microbiológicos.
– Como con el instrumental quirúrgico, la monitorización de la limpieza de endoscopios debería realizarse al menos semanalmente, y preferiblemente cada día.
– De todas formas, lo realmente deseable es una aproximación en forma de un Sistema de Gestión de Calidad proactivo, que comprenda un análisis de riesgos, la inspección sistemática de éstos, y la toma de medidas correctivas inmediatas cuando no se cumplan los requisitos de calidad.

1 Comment

  1. MARIA LUISA BALDOCEDA

    La OMS en su manual de Limpieza ,Desinfeccion y Esterilización nos aconseja el uso de un detergente alcalino y de la importancia del agua en el proceso de lavado manual para evitar laformacion del biofilm bacteriano interfiere en la Dan y esterilizacion .En nuestro país con fines comerciales aún se utilizan pH neutros y se sigue lavando con agua potable que tiene valores muy altos de dureza por el Calcio y Magnesio

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