Higiene del paciente pre-quirúrgico con clorhexidina. Los CDC revisan sus recomendaciones

No todas las cirugías tienen las mismas características ni el mismo riesgo infeccioso. Por consiguiente, probablemente cometemos un error al generalizar las precauciones que tomamos para prevenir la Infección de la Herida Quirúrgica (IHQ).
La Guía Global de la OMS del 2016 para la prevención de la IHQ, recomendaba el baño o ducha del paciente previo a la cirugía, pudiéndose emplear tanto jabones antisépticos como no antisépticos. Esta indefinición respecto a la higiene antiséptica pre-quirúrgica venía heredada de la revisión Cochrane que, en 2.015,  no hallaba pruebas claras de que el uso de productos basados en clorhexidina (CHG), fuera más eficaz en la prevención de la Infección Quirúrgica para el conjunto de cirugías, que los jabones normales.

Puesta al día de los CDC

Llama la atención al respecto la reciente puesta al día de los CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades), en su Guía para la Prevención de la Infección Quirúrgica. Resumimos a continuación los puntos referentes a la antisepsia y desinfección (bastante coincidentes con la OMS), así como su categoría de prueba científica:

Estrategias consideradas innecesarias
  • Agentes antimicrobianos tópicos aplicados a la incisión quirúrgica. Categoría IB.
  • Selladores antimicrobianos cutáneos. Categoría II.
  • Campos quirúrgicos adhesivos. Categoría II.
Recomendaciones
  • Antisepsia intra-operatoria realizada con antisépticos en base alcohólica. Categoría IA.
  • Instruir a los pacientes de cara a, la noche anterior a la cirugía, tomar un baño o ducha de cuerpo entero (con jabón antiséptico o normal). Categoría IB.
  • Tomar en consideración la irrigación intra-operatoria de tejidos subcutáneos o profundos con povidona acuosa (pero NO del espacio intraperitoneal, ni siquiera en cirugías abdominales sucias o contaminadas). Categoría II.

Hasta aquí, puede parecer que nada ha cambiado en las recomendaciones de higiene pre-operatoria del paciente, pero sí hay diferencias importantes:

  • Los CDC introducen el concepto de “instruir a los pacientes” en su higiene. En efecto, hay prueba suficiente de la importancia de la estandarización de dicha higiene (al menos en el caso de la antiséptica) a fin de garantizar su eficacia (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26308490).
  • También matizan que, en el caso concreto de baños con clorhexidina, debe tomarse en consideración las poblaciones de riesgo, la adherencia al protocolo y las tasas de infección totales. Ello permitiría elaborar un programa de baño preoperatorio basado en riesgos para determinadas situaciones, como p.ej.:
    • Centros con alta prevalencia de multi-resistentes.
    • Pacientes que se prevea que puedan pasar algún tiempo en tratamiento intensivo tras la cirugía.
    • Pacientes susceptibles de recibir un catéter venoso central.
    • O, simplemente, en centros que concedan particular importancia a la estandarización de la higiene preoperatoria.

Otras recomendaciones

En sintonía con estas recomendaciones del CDC, otras guías o revisiones ya habían propuesto excepciones para las que una higiene corporal antiséptica previa a la intervención quirúrgica SÍ podría ser deseable:

  • La Guía de consenso de la Sociedad Francesa de Higiene Hospitalaria (SF2H) para la Gestión Pre-Operatoria del Riesgo Infeccioso (2013), recomienda la descolonización pre-operatoria de los pacientes portadores nasales de Staphylococcus aureus (SA), no sólo nasal, sino también oro-faríngea y corporal.
  • Una revisión sistemática de 2016 refuerza y amplía las recomendaciones de la SF2H: la descolonización pre-operatoria UNIVERSAL (independientemente del estatus de portador del paciente) con mupirocina nasal y clorhexidina corporal no sólo reduce significativamente las tasas de IHQ por SA, sino que también parece tener efecto en el conjunto de cirugías cardíacas y ortopédicas.
  • En Gran Bretaña, el actual borrador de la Guía NICE para la prevención y tratamiento de las IHQ introduce la descolonización pre-operatoria universal (mupirocina nasal y clorhexidina corporal) como sugerencia para todas aquellas intervenciones que tienen riesgo probable de infección por S. Aureus.
  • Asimismo, se abre la puerta al uso de la higiene corporal con clorhexidina, desvinculada de la descolonización nasal, para la prevención de IHQ en intervenciones de riesgo especial.
    • Cirugías onco-ginecológicas de alto riesgo. En 2016 la Clínica Mayo publica el éxito obtenido con un bundle para las cirugías onco-ginecológicas de alto riesgo, y que está en buena parte basado en un uso PROFUSO de CHG:
      Antes de la intervención:
      – Higiene corporal con CHG jabonosa la noche antes y el día de la intervención.
      – Higiene corporal con CHG en toallitas pre-impregnadas por la mañana tras la admisión.
      Durante la intervención:
      CHG 2% + IPA 70% en el campo quirúrgico.
      Tras la intervención:
      – Higiene corporal con CHG jabonosa tras quitar los apósitos.
      – Se entrega a la paciente una botellita de CHG jabonosa para su higiene corporal tras su salida del hospital.

 

    • Cirugías Cardíacas y Ortopédicas
      – 2014. La AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) del Dept. de Salud USA propone el algoritmo del estudio multi-céntrico “Study to Optimally Prevent Surgical Site Infections” (STOP SSIs), que incluye la higiene corporal pre-operatoria (diaria, hasta 5 días previos a la intervención) con CHG (jabonosa o toallitas pre-impregnadas) de TODOS los pacientes de cirugías cardíacas y artroplastias de rodilla y cadera: enlace
      – 2015. Se publican los resultados del estudio STOP SSIs, con 20 hospitales involucrados: a pesar de una adherencia al algoritmo que no llega al 40%, se obtiene una reducción significativa de las IHQ por S. aureus: enlace
      – 2016. Un ensayo clínico prospectivo aleatorizado (279 + 275 intervenciones) logra reducir significativamente las IHQ en artroplastias de cadera y rodilla, sólo con suministrar al paciente toallitas pre-impregnadas con CHG, suficientes para 2 higienes corporales pre-admisión: enlace
      – 2018. La comparación de cohortes entre 4266 pacientes consecutivos de cirugía espinal muestra una reducción significativa de las IHQ entre aquellos que, sometidos a cirugía sin fusión espinal, realizaron un mínimo de tres duchas con CHG jabonosa antes de la intervención. Se pone de relieve la importancia de la educación en cuanto al procedimiento correcto de ducha con CHG: enlace

En resumen, el peso de la bibliografía reciente disponible, parece llevarnos a reconsiderar la higiene pre-quirúrgica con clorhexidina como una opción eficiente para la prevención de la IHQ, en todas aquellas cirugías con mayores riesgos de infección a partir de reservorios cutáneos.

Que el uso del casco no reduzca significativamente los accidentes laborales entre los oficinistas o camareros, ¡no nos llevaría nunca a dudar de su uso entre los obreros de la construcción!

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