La higiene con clorhexidina en las UCI: ¿puesta en tela de juicio?

Hace unas semanas se publicó en JAMA (Journal of the American Medical Association) un estudio clínico de Noto et al., en el que la higiene diaria con toallitas impregnadas de clorhexidina (CHG) no consiguió reducir las tasas de infección nosocomial en las cinco UCIs de un gran complejo hospitalario.

Desde entonces, varios de nuestros colaboradores nos han preguntado por dicho estudio y sus implicaciones. ¿Deberían replantearse de nuevo sus políticas de descolonización en la UCI? ¿Hay razones para dudar de la eficacia de la higiene con clorhexidina, tal y como se propone en programas como Resistencia Zero? ¿Queda entredicha la estrategia de Descolonización Universal que tan espectaculares resultados ofreció en el Reduce MRSA Trial (2013)?

Los resultados del estudio de JAMA han generado polémica en el sector y se ha publicado y debatido bastante sobre el tema, haciendo referencia a las limitaciones de dicho estudio y a las sorprendentemente bajas tasas de infección en la UCI del Vanderbilt.

Veamos con mayor detalle las limitaciones del estudio, para entender el porqué de los resultados del mismo y poder dar respuesta a las dudas que genera:

• Se trata de un estudio clínico monocéntrico, realizado sobre un total de 9340 pacientes (4852 de control y 4488 tratados con CHG), lo que lo hace estadísticamente muy sólido.
• Los autores miden el conjunto de infecciones nosocomiales en la UCI, a pesar de que los estudios anteriores sólo han mostrado claramente su eficacia en la reducción de las bacteriemias (aparte de las colonizaciones por multi-resistentes). Por lo tanto, no son de esperar grandes reducciones en las neumonías, infecciones urinarias ni infecciones por C.difficile, que son las otras que se miden en este estudio. Y dichas bacteriemias sólo suponen un 6,7% del total de las infecciones que registran en la UCI en el grupo Control.
• El grupo Control contrae 2,9 infecciones por cada 1.000 días de ingreso en la UCI. Cifras realmente envidiables si las comparamos con las nuestras ya que, según el informe ENVIN-UCI del 2013, las UCIs españolas registran una media de 10,6 infecciones por cada 1.000 días de ingreso. Además, hay que tener en cuenta que, en el artículo, se incluyen las infecciones por C.difficile, raras en las UCIs españolas, pero mucho más comunes en EEUU, lo que agranda aún más las diferencias.

• Aunque descontáramos las bacteriemias secundarias a infección de otros focos (no asociadas a catéter) de las tasas de infección españolas, ya que no se han tenido en cuenta en este estudio, aun así hablaríamos de 8,8 infecciones por cada 1000 días de ingreso. Sigue siendo una gran diferencia.
• Si nos centramos en las bacteriemias (por catéter + origen desconocido), que es donde la higiene con clorhexidina debería tener impacto, los autores registran 0,2 de ellas por cada 1000 días de ingreso. El ENVIN-UCI 2013 registra 2,1 bacteriemias por cada 1000 días de ingreso: ¡10 veces más!
• Aún descontando las bacteriemias de origen desconocido (aproximadamente la mitad), el número de bacteriemias asociadas a catéter en las UCIs españolas sería 5 veces mayor al de las UCIs estudiadas en este artículo.
• Por lo tanto, con tasas iniciales tan bajas de bacteriemias en los grupos de estudio, es lógico que no se observen reducciones significativas de éstas con la antisepsia de los pacientes críticos.

Nos parece pues que es como si los autores llegaran a la conclusión de que el uso de un casco protector no ofrece ventajas en la reducción de lesiones craneales… en una pacífica zona peatonal. Seguramente las conclusiones serían distintas si incluyéramos edificios y zonas en obras, con tasas de accidentalidad mucho más altas.

En la misma línea, os invitamos a leer dos de los artículos más interesantes que se han publicado al respecto: uno aparecido en el PulmCCM Journal, y otro en el ICT Infection Control Today.

Por otro lado, la aparición de resistencias bacterianas, promovida por el uso extendido de la clorhexidina, es otra de las preocupaciones que expresan los autores. No obstante, a día de hoy, esa preocupación parece exagerada:

• Aunque los mecanismos de “resistencia” a la CHG puedan darse en microorganismos causantes de bacteriemias, estudios muy recientes parecen indicar que la promoción de estas resistencias no parece ocurrir tan fácilmente.
• Sería un error confundir las resistencias a los antisépticos con las resistencias a los antibióticos, ya que sus mecanismos de acción son totalmente diferentes.
• Se habla de “incremento” de la resistencia cuando la MIC (Concentración Inhibitoria Mínima) de CHG pasa de 2 μg/mL a 4 μg/mL (como por ejemplo en Staphylococcus). Sin embargo, los productos empleados más habitualmente en antisepsia de pacientes quirúrgicos y/o críticos contienen concentraciones de CHG que oscilan entre 20.000 μg/mL y 40.000 μg/mL, 10.000 veces más. En consecuencia, ¿cómo pueden afectar esas pequeñas variaciones de la MIC a procedimientos en los que los microorganismos son literalmente anegados en desinfectante? Es importante mantenerse alerta, pero no parece una preocupación inminente, ni que deba cuestionar la lucha contra infecciones mucho más amenazadoras.

Casi al mismo tiempo que Noto et al. publicaban su estudio, se hacía también público en el ICHE (Infection Control and Hospital Epidemiology) un modelo, a escala nacional, de evaluación del coste-eficacia de distintas estrategias de prevención de la colonización e infección por SARM en las UCIs. En este modelo, la descolonización universal (CHG corporal + mupirocina nasal), acompañada o no por precauciones universales de contacto (UCP), se revela como la estrategia más rentable.

De este modo, todo parece indicar que el consumo de clorhexidina en las UCIs está justificado y va a seguir incrementándose. ¡Al menos hasta que se alcancen tasas de infección tan envidiables como las del Vanderbilt University Medical Center de Nashville!

Como habéis podido comprobar, el artículo de JAMA ha generado bastantes discusiones y dudas. Nos gustaría conocer la opinión de otros profesionales, así que te invitamos a dejar tus comentarios un poco más abajo.  ¡ Muchas gracias!