CoVID-19: dichos y hechos sobre la transmisión fecal de SARS-CoV-2

Nos ha preocupado un tanto la ligereza con que muchos medios de comunicación en España y Latinoamérica (no tanto en otros países) han afirmado que la OMS descartaba la transmisión fecal de SARS-CoV-2 y, consecuentemente, de CoVID-19. Entendemos que se debe tratar de un problema en la interpretación del citado informe de la OMS, posteriormente difundida, que no dice exactamente eso, sino lo siguiente:
“Hay algunas pruebas de que la infección por COVID-19 puede conducir a una infección intestinal y estar presente en las heces. Sin embargo, hasta la fecha sólo un estudio ha cultivado el virus COVID-19 a partir de una muestra única de heces. No se han notificado casos de transmisión fecal-oral del virus COVID-19 hasta la fecha.”
Modes of transmission of virus causing COVID-19: implications for IPC precaution recommendations. Scientific brief. WHO, 29 March 2020

Más tibia aún se muestra la OMS en sus recomendaciones para el público general:
“El riesgo de contraer la COVID-19 por contacto con las heces de una persona infectada parece ser bajo. Aunque las investigaciones iniciales apuntan a que el virus puede estar presente en algunos casos en las heces, la propagación por esta vía no es uno de los rasgos característicos del brote. La OMS está estudiando las investigaciones en curso sobre las formas de propagación de la COVID-19 y seguirá informando sobre los nuevos resultados. No obstante, se trata de un riesgo y por lo tanto es una razón más para lavarse las manos con frecuencia, después de ir al baño y antes de comer.”
Q&A on coronaviruses (COVID-19)

Así como el ECDC en sus recomendaciones para las altas de pacientes:
“En las heces, se ha detectado ARN viral en hasta el 30% de los pacientes desde el día 5 después del inicio de los síntomas, y hasta 4 a 5 semanas en casos moderados. La importancia de la diseminación fecal de los virus en su transmisión aún está por aclarar.”
Novel coronavirus (SARS-CoV-2) Discharge criteria for confirmed COVID-19 cases – When is it safe to discharge COVID-19 cases from the hospital or end home isolation?

Sci Total Environ. 2020 Apr 25;729:138919

Lo cierto es que, a día de hoy, el grupo de Zhang et al., citado en su momento por la OMS, ya no es el único en haber comunicado la presencia de ARN de SARS-CoV-2 en muestras fecales, sino que, en el momento de redactar este post, hemos identificado al menos media docena de trabajos en ese sentido, realizados dentro y fuera de China:

 

E incluso en las aguas residuales del Aeropuerto de Schiphol, en Holanda:

La afectación del tracto intestinal por parte de SARS-CoV-2 parece evidente, cuando aproximadamente un 10% de los casos inicialmente identificados en Wuhan cursaron con diarrea; incluso el primer caso documentado de CoVID-19 en USA cursó durante unos días con vómitos y diarrea y, en efecto, la RT-PCR realizada en las muestras fecales de ese paciente mostró también presencia de ARN de SARS-CoV-2.
La razón parece estar en la interacción del virus con los receptores de la Enzima Conversora de Angiotensina 2 (ACE2) presentes desde luego en células pulmonares, pero también de esófago e intestino.

¿Cuál es la experiencia previa con otros Coronavirus?

La interacción con los receptores ACE2 ya había sido descrita para el Coronavirus causante de la epidemia de SARS en 2003, para el que se describió también la presencia en heces,y en aquel caso, no sólo presencia de ARN viral, sino de virus activos, aislables en cultivos celulares y, por tanto, transmisibles:

De hecho, la propia OMS llegó a comunicar incluso la transmisión a través de desagües e instalaciones de fontanería deficientes www.who.int/mediacentre/news/releases/2003/pr70/es

Es y será muy difícil averiguar qué papel relativo puede jugar la transmisión fecal en la epidemiología de CoVID-19, y con toda seguridad será muy inferior al de las gotículas de saliva directamente aspiradas, o adquiridas indirectamente a través de su deposición sobre superficies de contacto y fómites:
https://solucionesdesinfeccion.com/2020/02/04/papel-de-la-antisepsia-y-desinfeccion-en-la-prevencion-de-infecciones-causadas-por-el-nuevo-coronavirus-2019-ncov.

Nuestra recomendación sin embargo, a la vista de los indicios actuales, y más aún de las pasadas experiencias con otros Coronavirus, es llevar a cabo una gestión cautelosa de las excretas de los pacientes de CoVID-19 en aquellas circunstancias en donde las precauciones de transmisión fecal sean más difíciles de mantener, como es el caso de servicios pediátricos, hospitales improvisados y de campaña, etc. Y pensamos que el sentido común sugiere especiales precauciones para aquellos pacientes que manifiesten sintomatología digestiva.

Y es que nunca antes la prueba científica publicada había sido tan dinámica y cambiante como en la actual situación.

 

Bibliografía consultada:

CoVID-19: faecal–oral transmission?
Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2020 Mar 25.
www.nature.com/articles/s41575-020-0295-7.pdf

Prolonged presence of SARS-CoV-2 viral RNA in faecal samples
Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 Mar 19. pii: S2468-1253(20)30083-2.
www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S2468-1253%2820%2930083-2

Enteric involvement of coronaviruses: is faecal–oral transmission of SARS-CoV-2 possible?
Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 Apr;5(4):335-337.

www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S2468-1253%2820%2930048-0

SARS-CoV-2 and COVID-19: The most important research questions
Cell Biosci. 2020 Mar 16;10:40.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7074995/pdf/13578_2020_Article_404.pdf

Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China
JAMA. 2020 Feb 24.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762130

Molecular and serological investigation of 2019-nCoV infected patients: implication of multiple shedding routes
Emerg Microbes Infect. 2020 Feb 17;9(1):386-389.
www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/22221751.2020.1729071

Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens
JAMA. 2020 Mar 11.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762997

Sustained fecal-oral human-to-human transmission following a zoonotic event
Curr Opin Virol. 2017 Feb;22:1-6.
https://repub.eur.nl/pub/94536/REPUB_94536_OA.pdf

Public Health Guidance for Community-Level Preparedness and Response to Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) Version 2 Supplement I: Infection Control in Healthcare, Home, and Community Settings
www.cdc.gov/sars/guidance/i-infection/rationale.pdf

Novel coronavirus (SARS-CoV-2). Discharge criteria for confirmed COVID-19 cases
ECDC TECHNICAL REPORT
www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/COVID-19-Discharge-criteria.pdf

Characteristics of pediatric SARS-CoV-2 infection and potential evidence for persistent fecal viral shedding
Nat Med. 2020 Mar 13 : 1–4.
www.nature.com/articles/s41591-020-0817-4.pdf

SARS-CoV-2 in wastewater: potential health risk, but also data source
Lancet Gastroenterol Hepatol. April 01, 2020.
www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S2468-1253%2820%2930087-X

Screening faecal microbiota transplant donors for SARS-CoV-2 by molecular testing of stool is the safest way forward
Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020 Mar 30.
www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S2468-1253%2820%2930089-3

The SARS-CoV-2 Outbreak: What We Know
Int J Infect Dis. 2020 Mar 11.
www.ijidonline.com/action/showPdf?pii=S1201-9712%2820%2930123-5

Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf

Modes of transmission of virus causing COVID-19: implications for IPC precaution recommendations
WHO Scientific brief. 29 March 2020.
www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/20200329-scientific-brief1-final-corrected2-revised-final.pdf?sfvrsn=cb817b3a_6&download=true

Consideraciones SEIMC para dar de alta a personal sanitario con COVID-19
Recomendaciones SEIMC. 30 de marzo del 2020.
https://seimc.org/contenidos/documentoscientificos/recomendaciones/seimc-rc-2020-alta_personal_sanitario_con_covid-19.pdf

SARS-CoV-2–Positive Sputum and Feces After Conversion of Pharyngeal Samples in Patients With COVID-19
Ann Intern Med. 2020 Mar 30.
https://annals.org/aim/fullarticle/2764036/sars-cov-2-positive-sputum-feces-after-conversion-pharyngeal-samples

COVID-19 faecal-oral transmission: Are we asking the right questions?
Sci Total Environ. 2020 Apr 25;729:138919
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7182518

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